美國衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的發(fā)展研究及借鑒

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment，HTA）是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用的短期和長期社會(huì)效應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)研究的一種綜合的政策研究方法。HTA的評(píng)估內(nèi)容一般包括醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的臨床安全性、有效性、成本-效果/效益和社會(huì)影響（道德、倫理、法律等）。

HTA是衛(wèi)生技術(shù)科學(xué)研究與衛(wèi)生政策之間的重要橋梁，可以為醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入和管理、價(jià)格制定、藥品及耗材的報(bào)銷目錄等方面提供重要的證據(jù)支撐，是當(dāng)前歐美國家進(jìn)行科學(xué)衛(wèi)生決策十分重要的參考證據(jù)，其機(jī)構(gòu)建設(shè)和相應(yīng)的研究發(fā)展非常迅速。

我國2016年的衛(wèi)生總費(fèi)用為46344.88億元，較2015年上漲了13.11%。衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長帶了財(cái)政壓力，同時(shí)因?yàn)樾l(wèi)生資源配置不合理和很多治療效果顯著而價(jià)格合適的藥物未能進(jìn)入我國醫(yī)保目錄當(dāng)中，我國還存在看病難看病貴等問題。因此我國應(yīng)重視HTA的研究和應(yīng)用及轉(zhuǎn)化政策，這是解決我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問題的一個(gè)重要途徑。但是我國的HTA還處于初級(jí)發(fā)展階段，評(píng)估與政策的結(jié)合、評(píng)估輔助決策者制定相關(guān)政策都與國外相比有顯著差距。

美國是世界上第一個(gè)開展HTA工作并建立HTA組織的國家，美國國會(huì)在1972年頒布了技術(shù)評(píng)估法案，并根據(jù)此法案成立了第一個(gè)HTA組織技術(shù)評(píng)估辦公室(OTC)。本論文以美國為研究對(duì)象，回顧美國HTA的出臺(tái)背景、發(fā)展歷史、參與方以及他們對(duì)衛(wèi)生政策制定和實(shí)施的影響，為我國HTA的發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

1  美國HTA的發(fā)展歷程

1.1  出臺(tái)背景

衛(wèi)生技術(shù)和其他科學(xué)技術(shù)一樣，在存在兩面性。為了科學(xué)管理和合理使用衛(wèi)生技術(shù)，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估應(yīng)運(yùn)而生并得到蓬勃發(fā)展。

技術(shù)評(píng)估這個(gè)術(shù)語是美國國會(huì)議員Emilio.Daddario在1965年提出的。最初技術(shù)評(píng)估主要應(yīng)用在工業(yè)和農(nóng)業(yè)等方面，如超音速飛機(jī)、汽車污染、化肥農(nóng)藥等，主要是為了評(píng)估這些新技術(shù)的重要作用及可能帶來的不良后果。1972年，美國國會(huì)頒布了技術(shù)評(píng)估法案，并據(jù)此建立了技術(shù)評(píng)估辦公室（OTA）；1973年首次進(jìn)行了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；1976年提交了第一份正式的HTA報(bào)告。美國的HTA從此得到迅速發(fā)展，并在世界上產(chǎn)生巨大影響。

1.2   美國HTA體系

20世紀(jì)80年代美國第一次嘗試公立和私立并存的HTA合作方式，并由國家醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究所組織成立了衛(wèi)生技術(shù)委員會(huì)。1989年美國國會(huì)為了研究和解決各州之間的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差異性較大的問題，建立了衛(wèi)生政策研究局(AHCPR)，同時(shí)AHCPR還被賦予其他職能，如使用系統(tǒng)綜述來規(guī)范制約臨床指南等。

目前，HTA組織主要是公立和私立部門并存的HTA合作方式，其中占主要部分的是私營機(jī)構(gòu)，約為81%；公立HTA組織只占19%。公立HTA組織主要是靠立法去實(shí)現(xiàn)它的作用和價(jià)值，資金支持來自聯(lián)邦政府。同時(shí)政府的主要作用是管理HTA組織和為其籌資，而HTA組織的研究成果給聯(lián)邦提供了決策科學(xué)可靠的依據(jù)。公立的HTA機(jī)構(gòu)主要有醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助、衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)、藥品效果審評(píng)計(jì)劃、美國食品藥品管理局和國立衛(wèi)生研究院等。但是在美國占主導(dǎo)地位的是私立HTA機(jī)構(gòu)，依靠雇主的資金資助和社會(huì)個(gè)人保險(xiǎn)參保的項(xiàng)目成立。美國私立HTA機(jī)構(gòu)的代表是五大保險(xiǎn)公司成立的健康保險(xiǎn)和管理型保健組織、藍(lán)十字和藍(lán)盾、醫(yī)院和美國醫(yī)院協(xié)會(huì)以及美國醫(yī)學(xué)會(huì)。這些私立HTA機(jī)構(gòu)成立的主要目的是為了節(jié)省成本和提高自身的競爭力。

2  美國衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的政策轉(zhuǎn)化

2.1  醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助的政策轉(zhuǎn)化

美國政府購買最大的社會(huì)衛(wèi)生保障項(xiàng)目是醫(yī)療保險(xiǎn)和和醫(yī)療補(bǔ)助，這兩個(gè)項(xiàng)目主要為老年人、窮人和殘疾人提供保險(xiǎn)保障服務(wù)，惠及覆蓋的人數(shù)超過6000萬人。聯(lián)邦政府成立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)，該中心的主要職能是監(jiān)督管理、籌集資金、實(shí)施執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目。CMS通過醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍處或者出資委托其他HTA機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估工作。CMS根據(jù)相關(guān)HTA報(bào)告的科學(xué)可靠依據(jù)，作出全國范圍內(nèi)決策并制定相關(guān)衛(wèi)生政策。這種HTA成果轉(zhuǎn)政策的效率非常高，CMS根據(jù)自身的實(shí)際需要委托隸屬機(jī)構(gòu)或其它HTA機(jī)構(gòu)制作的HTA報(bào)告可以直接供CMS使用，避免了HTA活動(dòng)僅受限于學(xué)術(shù)研究。但需要特別指出的是保險(xiǎn)范圍處作出保險(xiǎn)決策時(shí)被法律明令禁止考慮成本或者成本-效果分析，這樣做的主要目的是保證公平，保證保障人的利益。

2.2  私立機(jī)構(gòu)HTA的政策轉(zhuǎn)化

美國五個(gè)最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司為美國2億多的居民提供商業(yè)健康保險(xiǎn)，覆蓋了50%以上的美國居民，其方式是通過個(gè)人參?；蛘吖椭鞒鲑Y購買的衛(wèi)生福利項(xiàng)目。和公立的HTA機(jī)構(gòu)的研究水平相比，一般私立的HTA機(jī)構(gòu)會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，而且與公立HTA機(jī)構(gòu)不同的是私立HTA機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行成本、成本-效果分析，并把這這內(nèi)容綜合到所有證據(jù)中，為私立保險(xiǎn)公司確定保險(xiǎn)范圍以及決策提供更加全面而又科學(xué)可靠的依據(jù)。然而由于私立保險(xiǎn)公司將其私立HTA機(jī)構(gòu)的研究成果當(dāng)成私人財(cái)產(chǎn)，公眾常常無法得知其HTA項(xiàng)目的范圍、過程及其他相關(guān)信息。盡管如此，私立HTA為政策轉(zhuǎn)化作出的貢獻(xiàn)也是非常大的。

2.3  衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)的政策轉(zhuǎn)化

《Medicare現(xiàn)代化法案》和《醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)》是美國非常重要的衛(wèi)生政策組成部分。2003年，國會(huì)頒布了《Medicare現(xiàn)代化法案》，并與衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)制定了有效的保健計(jì)劃，大大促進(jìn)了HTA的發(fā)展。

AHRQ曾是美國聯(lián)邦政府史上資金資助最大的公立HTA機(jī)構(gòu)，其HTA結(jié)果公布在官網(wǎng)上，每個(gè)研究人員或者機(jī)構(gòu)都可以下載查看和利用。AHRQ的HTA議題主要是由聯(lián)邦成員與非聯(lián)邦人員共同提議的，其中HTA內(nèi)容可以包括或者不包括成本和成本-效果分析。一般一個(gè)HTA項(xiàng)目需要15-18個(gè)月去完成，完成的報(bào)告除了在官網(wǎng)公布之外還會(huì)以出版物的形式分發(fā)到相關(guān)的決策部門。這樣做的目的是讓其報(bào)告被廣泛應(yīng)用，并為保險(xiǎn)范圍決策提供科學(xué)可靠依據(jù)，還可以宣傳科普HTA，讓更多人關(guān)注和了解HTA?！禡edicare現(xiàn)代化法案》1013款授權(quán)AHRQ進(jìn)行藥品和設(shè)備的臨床效果研究和衛(wèi)生保健服務(wù)的適當(dāng)性研究，該研究成果可用于指導(dǎo)臨床決策，為其決策提供了重要的依據(jù)。

3  借鑒和建議

3.1  從市場的角度

美國商業(yè)保險(xiǎn)相對(duì)完善，五大私立保險(xiǎn)公司分別擁有著非常強(qiáng)大的私立HTA機(jī)構(gòu)，其研究成果有助于私立保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)范圍的決策，促進(jìn)私人保險(xiǎn)的發(fā)展，因此兩者之間是相互促進(jìn)的。雖然我國私人商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，但是私人保險(xiǎn)公司成立HTA機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展作用是顯而易見的，所以我國商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立屬于自己的私立HTA機(jī)構(gòu)，進(jìn)行HTA相關(guān)工作的研究，這能夠?yàn)樗搅⒈ｋU(xiǎn)公司提供全面衛(wèi)生技術(shù)信息，幫助公司開展相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。除了保險(xiǎn)公司之外，醫(yī)院也是市場上進(jìn)行HTA活動(dòng)的重要成員。醫(yī)院常常要對(duì)引進(jìn)的大型新醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，評(píng)估其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面。HTA能夠提高醫(yī)院的臨床實(shí)踐水平，因此醫(yī)院要加強(qiáng)HTA建設(shè)，應(yīng)成立專門評(píng)評(píng)估小組，其小組成員應(yīng)該來自管理層和執(zhí)行部門、使用科室等。HTA及相關(guān)的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)自身的建設(shè)，提高HTA成果產(chǎn)出的質(zhì)量，并加強(qiáng)HTA宣傳及評(píng)估成果傳播，引起社會(huì)和管理部門重視。

3.2  從政府的角度

一方面，需要政府的積極推動(dòng)。HTA項(xiàng)目組織和非政府組織一般有著專業(yè)的評(píng)估人員和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，但卻常面臨著經(jīng)費(fèi)短缺難以長久持續(xù)。如果有了政府的支持和推動(dòng)，就有了穩(wěn)定的項(xiàng)目和資金來源，使得項(xiàng)目研究的公平性和公正性得到保證，有利形成公正客觀科學(xué)的研究成果并提高研究成果的公信力。

其次，我國的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)主要分散在各種行政領(lǐng)域，彼此之間缺乏協(xié)調(diào)，無法保證政策的執(zhí)行性和持續(xù)性?？梢詷?gòu)建一個(gè)以國家為中心與地方HTA并存的評(píng)估模式，中央和地方分工明確。中央負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和規(guī)劃，地方負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)具有顯著效果的HTA成果進(jìn)行推廣與傳播。

同時(shí)，HTA在我國宣傳不足，評(píng)估成果未能產(chǎn)生大范圍的有效影響。目前我國的HTA在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和定價(jià)等方面還沒有實(shí)質(zhì)的應(yīng)用，其主要原因有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)和相關(guān)定價(jià)部門對(duì)HTA 認(rèn)識(shí)不足和不夠重視，缺乏需求的動(dòng)力；二是沒有相關(guān)的HTA制度建設(shè)和立法。政府自身不僅需要重視HTA的立法規(guī)范和引導(dǎo)，還應(yīng)該積極鼓勵(lì)社會(huì)各方參與到其中，探索和建立相關(guān)談判機(jī)制。政府應(yīng)大力推動(dòng)和建設(shè)第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，使其引導(dǎo)和監(jiān)督的作用得以發(fā)揮，并設(shè)立一定的資金預(yù)算，購買第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的服務(wù)來加強(qiáng)對(duì)其的管理與監(jiān)督。

本文來源：《企業(yè)科技與發(fā)展》：http://m.k2057.cn/w/qk/21223.html