數(shù)智化背景下醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)的應(yīng)用

為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法通知》（國衛(wèi)財(cái)發(fā)〔2020〕30號）和《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號)等文件的精神，醫(yī)院加大舉措加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，借助信息化工具，合理控制成本，提高運(yùn)營管理效率，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。然而JX 醫(yī)院目前是第一年開啟全面預(yù)算管理工作，本文從預(yù)算管理的現(xiàn)狀問題入手，通過建設(shè)全面預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的全面預(yù)算管理。

一、JF醫(yī)院預(yù)算管理背景

JF醫(yī)院創(chuàng)建于1953年，是集全省醫(yī)療、科研、教學(xué)、婦幼預(yù)防保健、計(jì)劃生育、輔助生殖服務(wù)為一體的三級甲等省級婦幼保健專科醫(yī)院。年門急診人次167萬人，出院病人數(shù)6.89萬人。目前為一院兩區(qū)模式，院區(qū)一編制床位數(shù)1000張，院區(qū)二編制床位數(shù)2000張，開放床位數(shù)1035張。醫(yī)院現(xiàn)有在崗工作人員1900余人。

醫(yī)院過去的預(yù)算管理工作主要為每年外報(bào)的預(yù)算報(bào)表，存在的問題如下：

預(yù)算編制比較粗略、不夠精細(xì)化，數(shù)據(jù)不夠詳實(shí)，僅憑經(jīng)驗(yàn)估算，缺少科學(xué)的預(yù)算方法支撐。

收入、支出、項(xiàng)目等預(yù)算編制主要依靠人力，缺少智能化的信息工具控制，各部門各項(xiàng)目執(zhí)行分析耗費(fèi)大量精力。

在實(shí)際工作中存在“重編制、輕執(zhí)行”的現(xiàn)象。一些部門預(yù)算執(zhí)行偏差較大，認(rèn)為預(yù)算僅僅是外報(bào)的數(shù)據(jù)，存在超預(yù)算、無預(yù)算的現(xiàn)象。

預(yù)算工作全員參與性不強(qiáng)，缺乏預(yù)算管理意識，部分職能科室人員對預(yù)算編制專業(yè)性不夠，認(rèn)為預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門的事，財(cái)務(wù)人員業(yè)財(cái)融合深度不夠，預(yù)算編制與臨床實(shí)際結(jié)合有待加強(qiáng)。

預(yù)算缺乏事前控制。如大型修繕和購買醫(yī)療設(shè)備等項(xiàng)目支出，沒有開展經(jīng)濟(jì)可行性分析，編制依據(jù)不足。項(xiàng)目預(yù)算未產(chǎn)生應(yīng)有的效益，影響下一年度財(cái)政預(yù)算的撥付。

實(shí)踐中涉及部分費(fèi)用歸口管理職責(zé)不明確，財(cái)務(wù)部門很難協(xié)調(diào)各個(gè)部門。如

公務(wù)費(fèi)用的歸口問題，藥物臨床試驗(yàn)費(fèi)的歸口管理存在醫(yī)務(wù)科和科教科權(quán)責(zé)不清的狀態(tài)。

二、總體設(shè)計(jì)

（一）全面預(yù)算管理體系構(gòu)建的目標(biāo)

通過建立完善全面預(yù)算管理系統(tǒng)，將會計(jì)核算、物資、成本、人事等系統(tǒng)有效銜接，結(jié)合成本精細(xì)化管控、科室預(yù)算績效評價(jià)考核和運(yùn)營管理，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理行為，助力提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平和經(jīng)濟(jì)效益，確保醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（二）全面預(yù)算管理體系設(shè)計(jì)思路

圖2.1  全面預(yù)算管理體系設(shè)計(jì)圖

三、應(yīng)用過程

（一）完善預(yù)算管理系統(tǒng)組織體系

    1.明確歸口部門職責(zé)

為規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理行為，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，確保醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展目標(biāo)和整體戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)非常重視，從制度層面上進(jìn)行了完善，建立全面預(yù)算管理體系，重新修訂了《全面預(yù)算管理暫行辦法》。醫(yī)院實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，歸口管理”的管理辦法。制度主要填補(bǔ)了以往部分經(jīng)費(fèi)缺少歸口管理部門的空白，明確了預(yù)算歸口管理部門的的權(quán)限和職責(zé)、預(yù)算報(bào)銷系統(tǒng)中涉及指標(biāo)的使用需要?dú)w口科室審批[1]。

 2.成立財(cái)務(wù)工作團(tuán)隊(duì)

全面預(yù)算管理工作的開展離不開人才的支撐，隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，為應(yīng)對三級公立醫(yī)院考核指標(biāo)和精細(xì)化、一體化的管理要求和加快財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型，醫(yī)院高度重視，選取了業(yè)務(wù)骨干組建了一支專業(yè)的預(yù)算管理工作團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行了多次集中培訓(xùn)，為醫(yī)院預(yù)算管理工作的落實(shí)奠定了基礎(chǔ)。今后要讓全體人員學(xué)習(xí)新的預(yù)算政策，不斷提高預(yù)算人員的專業(yè)知識與職業(yè)素養(yǎng)。 

3.鼓勵(lì)全員積極參與

改變業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門單打獨(dú)斗的工作模式，建立良好的溝通機(jī)制，將全面預(yù)算管理工作列入相關(guān)科室的年度重點(diǎn)工作。調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，真正做到全員參與。財(cái)務(wù)人員了解財(cái)務(wù)狀況和各業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)部門了解各部門運(yùn)營的實(shí)際狀況，業(yè)財(cái)深度融合，全院各科室都要參與預(yù)算管理。

（二）建立預(yù)算報(bào)銷系統(tǒng)

1.深入科室調(diào)研

前期軟件公司進(jìn)駐后，采取了現(xiàn)場下科室實(shí)地調(diào)研的方式，深入到每一個(gè)科室，了解各科室對預(yù)算模塊建設(shè)及操作的具體需求情況，以及對預(yù)算編制工作的建議，事后根據(jù)調(diào)研情況，會議討論如何優(yōu)化方案，最大化滿足各科室的合理、合規(guī)需求。由于全面預(yù)算管理工作在初期執(zhí)行中沒有應(yīng)有的效果，要想推動工作的有效落實(shí)，就要在系統(tǒng)搭建的過程中，提高各科室的業(yè)財(cái)融合度，為編制工作提供更多數(shù)據(jù)信息，將預(yù)算指標(biāo)都落實(shí)到具體職能部門和人員[2]。

2.預(yù)算編制細(xì)化到成本核算單元

初期通過各層級PPT培訓(xùn)的方式，臨床科室各預(yù)算員很快在指導(dǎo)下編制了各項(xiàng)支出，各項(xiàng)收入和支出細(xì)化到了成本核算單元。各科室可在系統(tǒng)中查詢到已下發(fā)的上年工作量。21個(gè)行政科室進(jìn)行支出預(yù)算指標(biāo)設(shè)置。改變了傳統(tǒng)的粗放式閉門造車的編制模式。

3.規(guī)范預(yù)算指標(biāo)審批流程

審批流程根據(jù)醫(yī)院管理需求和特色進(jìn)行自定義設(shè)置，新系統(tǒng)將預(yù)算指標(biāo)與報(bào)銷支付相關(guān)聯(lián)，每一筆資金支付必須前一年設(shè)有有預(yù)算指標(biāo)，資金申請人和審批人可查詢預(yù)算指標(biāo)結(jié)余情況，真正實(shí)現(xiàn)無預(yù)算不開支。同時(shí)做到了預(yù)算管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)管理無縫對接，使各類收入支出項(xiàng)目得到實(shí)時(shí)控制，并建立預(yù)算執(zhí)行的預(yù)警機(jī)制，預(yù)算可以自動核銷、分析和跟蹤。

4.預(yù)算執(zhí)行數(shù)關(guān)聯(lián)會計(jì)核算系統(tǒng)

預(yù)算執(zhí)行跟報(bào)銷系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，用戶報(bào)銷流程完成，數(shù)據(jù)自動關(guān)聯(lián)預(yù)算執(zhí)行，可以手工選擇與憑證關(guān)聯(lián)，取會計(jì)核算系統(tǒng)中的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為預(yù)算執(zhí)行數(shù)，會計(jì)期間更加準(zhǔn)確。系統(tǒng)支持公式自動取數(shù)、從 EXCEL 導(dǎo)入預(yù)算數(shù)據(jù)或手工錄入預(yù)算數(shù)。同時(shí)預(yù)算表的數(shù)據(jù)生成提供多種途徑[3]。

5.預(yù)算考核模塊為運(yùn)營管理奠定基礎(chǔ)

預(yù)算考核模塊包括考核方案管理、考核計(jì)劃管理、考核數(shù)據(jù)管理和考核統(tǒng)計(jì)分析。考核模塊可自動計(jì)算出考核指標(biāo)的評分值或手工錄入考評分值等?？赏ㄟ^完善KPI考核體系、三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入科室的績效，考核結(jié)果對科室起到激勵(lì)約束作用，從而有效推動科室的運(yùn)營管理工作。

四、系統(tǒng)構(gòu)建解決的核心問題

（一）關(guān)聯(lián)多個(gè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成

預(yù)算管理系統(tǒng)-預(yù)算編制環(huán)節(jié)區(qū)別傳統(tǒng)手工模式取數(shù)，其所需的數(shù)據(jù)來源來自醫(yī)院的HIS、HRP（財(cái)務(wù)核算、人事、成本、物資）等信息系統(tǒng)，為預(yù)算管理邁向精細(xì)化核算，提供了信息支持，打下了良好基礎(chǔ)。

表4.1  JF醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集表

醫(yī)院管理系統(tǒng) 采 集 數(shù) 據(jù)

HIS 門診、住院收入工作量

 HRP(會計(jì)核算) 費(fèi)用執(zhí)行數(shù)

 HRP(人事) 人員

 HRP(成本) 各科成本

 HRP(物資) 資產(chǎn)折舊、試劑耗材

業(yè)財(cái)一體化與HIS、HRP各模塊銜接，業(yè)務(wù)部門預(yù)算編制人員收入編制可直接從系統(tǒng)中查詢到HIS系統(tǒng)的業(yè)務(wù)工作量數(shù)據(jù)。HRP的會計(jì)核算模塊與全面預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了打通，通過會計(jì)核算模塊的憑證關(guān)聯(lián)，生成按部門、科目類別等的支出預(yù)算執(zhí)行數(shù)及各類報(bào)表。執(zhí)行后的情況可以通過業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)清單、執(zhí)行情況分析表、業(yè)務(wù)量執(zhí)行數(shù)據(jù)月度、年度報(bào)表進(jìn)行查看分析。

（二）預(yù)算編制由粗放式邁向了精細(xì)化

傳統(tǒng)的預(yù)算編制到一級部門，甚至部分費(fèi)用沒有細(xì)化到部門。新系統(tǒng)將精細(xì)化的編制取代了粗放式的編制。支持職能科室根據(jù)各自職能的劃分，按類別歸口編制相應(yīng)的預(yù)算；支持臨床業(yè)務(wù)科室根據(jù)業(yè)務(wù)工作計(jì)劃細(xì)化到三級部門，取工作量生成各類財(cái)務(wù)預(yù)算，預(yù)算對象落實(shí)到最下級的成本核算單元，實(shí)現(xiàn)全院所有科室的精細(xì)化預(yù)算管理[4]。

醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)能夠以靈活多變的形式設(shè)置分析查詢方案，滿足醫(yī)院不同的查詢分析需求，可針對各類型的收入、支出、項(xiàng)目等架構(gòu)，對最下級部門的各項(xiàng)業(yè)務(wù)量、財(cái)務(wù)指標(biāo)、執(zhí)行情況提供對比分析、差異分析、因素分析，科主任和醫(yī)院決策層可實(shí)時(shí)有效地掌握科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況。

項(xiàng)目名稱 指標(biāo)代碼 指標(biāo)名稱（文號） 預(yù)算數(shù) 本月執(zhí)行數(shù) 累計(jì)執(zhí)行數(shù) 預(yù)算執(zhí)行率

自然科學(xué)基金 200021 贛財(cái)文指[2021  41號 600000 0 0 0

社會公益研究 200023 贛財(cái)文指[2021 41號 500000 0 0 0

其他應(yīng)用研究支出 200024 贛財(cái)行指[2021  41號 300000 5000 103000 34.33%

其他科學(xué)技術(shù)支出 200022 贛財(cái)文指[2021  41號 100000 0 0 0.00%

重大公共衛(wèi)生專項(xiàng) 200016 贛財(cái)社指[2021 48號  6440000 905737.5 925239.5 14.37%

中華（民族醫(yī)藥）專項(xiàng) 200003 贛財(cái)社指[2021 72號  150000 0 0 0.00%

圖4.1 全面預(yù)算管理系統(tǒng)各類報(bào)表

醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)支持多維度的數(shù)據(jù)查詢，應(yīng)對靈活的業(yè)務(wù)變化，管理者可從多個(gè)角度了解醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況，提高管理決策的能力，同時(shí)為后期的科室運(yùn)營分析提供數(shù)據(jù)支撐。系統(tǒng)支持按部門、資金類別、指標(biāo)分類、行業(yè)水平等提供不同醫(yī)院、不同科室預(yù)算執(zhí)行對比表、不同期間環(huán)比同比分析報(bào)表等，為科室提供全面的數(shù)據(jù)分析自定義設(shè)置。包括：

科目維度預(yù)算：財(cái)務(wù)指標(biāo)分析、收入、支出、預(yù)算科目、會計(jì)科目等不同維度的預(yù)算編制，分各科室和不同指標(biāo)。

業(yè)務(wù)量、預(yù)算指標(biāo)維度：系統(tǒng)內(nèi)置預(yù)算指標(biāo)余額表，可隨時(shí)查詢預(yù)算指標(biāo)余額、指標(biāo)的鎖定金額、執(zhí)行率、超節(jié)數(shù)及超節(jié)率、指標(biāo)執(zhí)行比例等；內(nèi)置預(yù)算指標(biāo)明細(xì)賬，可提供預(yù)算指標(biāo)的預(yù)算和執(zhí)行明細(xì)情況及每一天的收入工作量執(zhí)行情況。

科室名稱 指標(biāo)名稱 預(yù)算數(shù) 本月執(zhí)行數(shù) 累計(jì)執(zhí)行教 執(zhí)行率

產(chǎn)科(八一大道) 門診預(yù)算收入 832015.18 51850.4571 169381.57 20.35%

產(chǎn)科(八一大道) 住院預(yù)算收入 1659332.83 119334.26 404976.92 24.4%

腫瘤科(八一大道) 門診預(yù)算收入 662558.13 37111.12 115947.22 17.5%

腫瘤科(八一大道) 住院預(yù)算收入 34386459.2 162523.71 470979.21 13.71%

腫瘤科(九龍湖) 門診預(yù)算收入 1470720 84235.97 254850.38 17.99%

腫瘤科(九龍湖) 住院預(yù)算收入 388431.8 35504.56 273803.55 28.33%

圖4.2 預(yù)算收入指標(biāo)執(zhí)行報(bào)表

自定義預(yù)算執(zhí)行報(bào)表維度：可根據(jù)需求定義預(yù)算分析報(bào)表，如：全院總收支預(yù)算執(zhí)行表、各科室預(yù)算執(zhí)行情況表、預(yù)算輔助核算匯總表、預(yù)算輔助核算明細(xì)表，可根據(jù)預(yù)算方案指定的輔助核算進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，支持二級項(xiàng)目庫預(yù)算報(bào)表匯總和報(bào)表的導(dǎo)入導(dǎo)出。

五、應(yīng)用成效

基于醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)等一些業(yè)務(wù)指標(biāo)增長明顯，推動了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，其主要成效如下：

（一）業(yè)務(wù)指標(biāo)穩(wěn)步增長，綜合實(shí)力不斷增強(qiáng)

2021年上線運(yùn)行預(yù)算管理系統(tǒng)以來，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院醫(yī)療活動的全過程監(jiān)督管理，充分發(fā)揮了信息化在預(yù)算編制、控制、分析與考核中的PDCA循環(huán)管控作用，醫(yī)院整體的管理效果顯現(xiàn)出來，綜合實(shí)力不斷增強(qiáng)，一些業(yè)務(wù)指標(biāo)增長較快，尤其是醫(yī)院醫(yī)療總收入的情況：預(yù)算管理系統(tǒng)上線后的2021年醫(yī)療收入比2019和2020年（上線前）增長幅度明顯。

（二）強(qiáng)化醫(yī)院成本管控，成本管理初見成效。                 

通過查看科室預(yù)算指標(biāo)使用情況、各科室預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)表，以及同期對比，能夠及時(shí)了解各科室真實(shí)的成本數(shù)據(jù)及費(fèi)用構(gòu)成，同時(shí)加強(qiáng)對人員、藥品、耗材及設(shè)備折舊等日常費(fèi)用的管控。如兒?？苹緮?shù)據(jù)顯示：人均收支結(jié)余同比增長203.05%，可以看出收入上升的同時(shí)，成本管控較好?？剖页杀究刂埔庾R也明顯增強(qiáng)，設(shè)備投入等資源得到合理配置，提升了科室資產(chǎn)的使用效率。藥占比、耗占比等指標(biāo)上升也得到了緩解，公立醫(yī)院從粗放增長逐漸在向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行朝著良性循環(huán)發(fā)展。

（三）預(yù)算數(shù)據(jù)分析助力科室運(yùn)營管理及績效管理

醫(yī)院每月通過系統(tǒng)為全院科室推送可視化的科室預(yù)算財(cái)務(wù)及運(yùn)營數(shù)據(jù)，全面預(yù)算系統(tǒng)向我們提供了各類方案預(yù)算指標(biāo)明細(xì)賬、科室執(zhí)行情況分析表、項(xiàng)目輔助核算明細(xì)、科室預(yù)算收入、支出明細(xì)、二級庫項(xiàng)目執(zhí)行情況、科室業(yè)務(wù)量查詢及預(yù)算考核情況。還有分人員、藥品等不同會計(jì)科目類別的執(zhí)行明細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)表。從門急診人次、出院人次同比增長較快的數(shù)據(jù)可以看出科室醫(yī)療服務(wù)性收入不斷提升，藥占比、耗占比等指標(biāo)控制較好，醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范。通過預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的運(yùn)營分析顯示：次均費(fèi)用降低同時(shí)降低了患者負(fù)擔(dān)，其他指標(biāo)也向好的趨勢發(fā)展，同時(shí)以績效為抓手對于科室合理管控人力成本和耗材、資產(chǎn)配置及其他成本也有明顯的效果[5]。

圖5.1 預(yù)算支出指標(biāo)執(zhí)行余額報(bào)表

六、結(jié)語

在業(yè)財(cái)互促的理念下，預(yù)算管理系統(tǒng)建設(shè)逐步完成與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)如成本、物資、人事等系統(tǒng)的銜接，將通過大數(shù)據(jù)共享平臺助力科室運(yùn)營分析建設(shè)，同時(shí)預(yù)算資源配置、績效考核和成本管控三者結(jié)合，運(yùn)用預(yù)算績效評價(jià)方法和工具從多維度完善臨床科室預(yù)算績效評價(jià)方案，為將來部門整體支出績效評打下基礎(chǔ)。

將來可進(jìn)一步通過醫(yī)療質(zhì)量和安全、管理有效、發(fā)展持續(xù)和社會滿意“四大維度”的64項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行績效考核，并使考核制度更加合理，通過相應(yīng)考核指標(biāo)的設(shè)置，對臨床科室成本進(jìn)行監(jiān)控及考核，融入關(guān)鍵指標(biāo)法、目標(biāo)導(dǎo)向法、趨勢法等評價(jià)方法對預(yù)算績效目標(biāo)進(jìn)行效能評價(jià)，如醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、DMIAES系統(tǒng)、ICU信息等。對照精細(xì)化和運(yùn)營效率等戰(zhàn)略目標(biāo)，查找考核指標(biāo)異動原因，全面檢查預(yù)算執(zhí)行的全過程，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算工作實(shí)踐需要處理的問題，客觀公正地評價(jià)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果。將績效評價(jià)結(jié)果與次年預(yù)算資金的安排緊密聯(lián)系起來，達(dá)到PDCA持續(xù)改進(jìn)的效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院未來的可持續(xù)發(fā)展。

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