職業(yè)安全健康事故發(fā)生理論綜述

摘要：職業(yè)安全健康事故是指造成死亡、疾病、傷害、損傷或其他損失的意外情況。解釋事故發(fā)生的理論呈現(xiàn)出從關注人的因素到關注環(huán)境的因素再到洞悉二者的關聯(lián)細節(jié)的發(fā)展趨勢，相繼出現(xiàn)了事故傾向理論、事故因果連鎖理論、流行病學理論、系統(tǒng)理論和軌跡交叉理論等。

關鍵詞：職業(yè)安全健康；事故；理論

在我國的經濟建設取得巨大成就的同時，扮演重要角色的企業(yè)及其員工卻越來越被職業(yè)安全健康問題所困擾。各種職業(yè)安全健康事故不斷發(fā)生，造成了大量傷亡、疾病和其他損失。所謂事故，是指造成死亡、疾病、傷害、損傷或其他損失的意外情況。[1]根據(jù)這種界定，職業(yè)安全健康事故可以分為職業(yè)傷害事故和損失事故。職業(yè)傷害事故是指導致死亡、職業(yè)相關病癥、傷害的意外事件，損失事故主要是指財產損失或其他損失。[2]職業(yè)相關病癥具體包括職業(yè)病、職業(yè)性多發(fā)病及職業(yè)因素引起的身體不適。如果要有效地應對職業(yè)安全健康問題，就不能不先理清楚這些事故是如何發(fā)生的。隨著社會生產力的發(fā)展，人們對事故發(fā)生的機制和原因的認識在不斷深化，先后出現(xiàn)了多種理論和模型。這些理論和模型從不同角度探討了職業(yè)安全健康問題的成因和解決方法。

職業(yè)安全健康事故產生的原因錯綜復雜，相關研究呈現(xiàn)出從關注人的因素到關注環(huán)境的因素再到洞悉二者的關聯(lián)細節(jié)的發(fā)展趨勢。二戰(zhàn)以前的事故發(fā)生理論或稱事故致因理論往往將事故發(fā)生的原因簡單地歸結為個人的操作或作業(yè)失誤，過錯與責任都在于個人。這種認識深受當時重視機器而不重視人的思潮影響。二戰(zhàn)后，工序和設備操作失誤的增加讓人們意識到事故的發(fā)生并不全是操作者的責任。這一時期產生的人機工程學改變了人與機器的關系，物的危險性也被認為是造成事故發(fā)生的重大原因。20世紀70年代后，隨著信息論、系統(tǒng)論和控制論的提出和應用，對事故的認識更為全面，對其解釋越來越多地采取了相互作用論，即從人與環(huán)境中的作業(yè)任務之間能否匹配和協(xié)調來解釋事故的發(fā)生。

一、事故傾向理論

事故傾向理論是事故研究早期的一種理論。格林伍德（Greenwood）和伍茲（Woods）根據(jù)對工廠傷亡事故的統(tǒng)計研究，在1919年提出了這一理論，后來由紐伯爾德（Newboid）和法默爾（Farmer）進行了補充。[3]該理論認為，在相同的工作環(huán)境中，某些人具有事故頻發(fā)傾向，這源自人的天性，他們比其他人更容易出現(xiàn)事故，因而他們是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。企業(yè)預防事故確保職業(yè)安全的基本措施就是不要雇傭這些事故頻發(fā)傾向者。事故傾向理論把事故的發(fā)生歸責于個人，而且它假設，具有事故傾向是某些人的內在特征，而與環(huán)境因素無關。換言之，有些人天生就是“肇事者”，只要他們參與操作，就有可能發(fā)生事故。這種只強調先天因素卻忽視環(huán)境影響的理論假設至今未得到證實，卻有很多相反的證據(jù)可以將之證偽。該理論也因之受到了很多爭議和批評。

二、事故因果連鎖理論

20世紀30年代，美國人海因里希（Heinrich,H.W.）提出事故因果連鎖理論。[4]海因里希認為，傷害事故的發(fā)生不是孤立的事件，而是一系列具有因果關系依次發(fā)生的事件的結果。這種關系猶如五張多米諾骨牌，第一張牌倒下會引起后面的牌連鎖反應，最后一張牌就是傷害。這一理論也因此被稱為多米諾骨牌理論。五張牌代表的是事故因果連鎖過程中的五種因素，即遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。第一張牌表示遺傳及社會環(huán)境，個人從遺傳得到不良性格或性格缺陷，環(huán)境會助長這種性格。它們會造成人的缺點，如魯莽、輕率、缺乏安全生產知識等，這是第二張牌。人的缺點會讓人產生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)，這是第三張牌。人的不安全行為會導致事故的發(fā)生，這是第四張牌。事故發(fā)生，導致傷害，這是最后一張牌。如果去除因果鏈中的任一張牌，連鎖過程就會被破壞，傷害就會免于發(fā)生。企業(yè)做好安全工作的重點是要防止中間那張牌的出現(xiàn)，也就是防止人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

海因里希根據(jù)對55萬件工傷事故（其中死亡和重傷事故1666件，輕傷事故48334件，其余為無傷害事故）的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，重大傷亡、輕傷和無傷害事故的比例是1:29:300，這一規(guī)律被稱為“海因里希安全法則”或“安全金字塔法則”。該法則顯示，在1個重大傷亡事故背后，有29件輕傷害事故，有300件無傷害事故，以及大量的安全隱患如不安全行為和不安全狀態(tài)。根據(jù)這種邏輯，如果放任安全隱患的存在，就有可能導致300件無傷害事故的發(fā)生，如果對這些無傷害事故不加以控制，就有可能產生29件輕傷事故，如果仍疏于防范，最終將產生一件死亡或重傷事故。反過來說，若要防止重大事故，就必須預防輕傷害和無傷害事故，要預防這些事故，就須控制事故隱患，消除不安全行為和不安全狀態(tài)。

在海因里希理論的基礎上，后來又有研究者提出了新的因果連鎖理論，如博德（Frank Bird）、亞當斯（Edward Adams）等，他們修正了五種因素的含義，使之更趨合理和完善。

三、流行病學理論

1949年，葛登（Gordon,J.E.）提出了用于解釋事故發(fā)生機理的流行病學方法。[5]他認為造成事故的原因與流行病病因具有相似性，分析事故時可以參照流行病因的分析方法。分析病因需要考慮三個方面，一是當事人的特征，如年齡、性別、健康狀況等；二是環(huán)境特征，如居住地、社區(qū)狀況、季節(jié)氣候等；三是致病媒介特征，如病毒、細菌等。這三個方面的因素相互作用，導致疾病的發(fā)生。將此方法用于事故分析，也就是分析相對應的人的因素、工作環(huán)境的因素以及引起事故的媒介特性。后來的職業(yè)流行病學研究更明確地指出環(huán)境、病原和主體之間的互相影響是導致職業(yè)傷亡及疾病的主要原因，消除與這三個要素相關的危險因素就能控制事故的產生。

四、系統(tǒng)理論

20世紀70年代后在事故原因研究領域出現(xiàn)了多種理論模型。它們均把人、機、環(huán)境作為一個整體系統(tǒng)看待，探究三者之間的相互作用，剖析事故原因，故可統(tǒng)稱為系統(tǒng)理論。

（一）瑟利模型

1969年，瑟利（Surry,J.）提出一種基于人的信息處理過程的事故模型。[6]在他看來，事故之所以出現(xiàn)是因為人在信息處理過程中出現(xiàn)失誤，從而導致人的行為失誤。事故的發(fā)生過程包括危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，在每個階段，人的信息處理過程都被分為對事件的感知、對事件的理解和行為響應三個環(huán)節(jié)。在危險出現(xiàn)階段，三個環(huán)節(jié)都正確，就不會出現(xiàn)危險。如果出現(xiàn)了危險，但在第二階段，如果信息處理正確，危險就不會發(fā)生，也就不會有傷害。任何一個環(huán)節(jié)出錯，比如感知錯了，或理解錯了，或者是行為錯誤，就會使危險轉化成現(xiàn)實的傷害。后來海爾（Hale,A.R.）[7]、安德森（Andersson,R.）[8]等人對該模型進行了修正。這一模型深入考慮了人的行為發(fā)生過程是有心理學的作用機制的。

（二）威格里沃斯模型

威格里沃斯（Wigglesworth,E.C.）在1972年提出一種“人失誤”模型。[9]該模型認為，所有事故傷害都有一個共同的原因，就是人失誤，也就是對外界刺激做出錯誤或不適當?shù)捻憫Ｉa過程中會出現(xiàn)各種各樣的信息作用于勞動者的感官，如果勞動者對這些刺激有正確的或恰當?shù)捻憫?，事故就不會發(fā)生。如果錯誤地響應了一個刺激，也就是失誤了，就有可能出現(xiàn)事故。事故是否會帶來傷害，還需考慮一些隨機因素，比如雖然因機械操作失當導致設備倒塌，但操作者因臨時被人叫走而免于砸傷，因偶然因素而沒有出現(xiàn)傷亡事故。

五、軌跡交叉理論

軌跡交叉理論認為，事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素綜合作用的結果。[10]人和物在各自的發(fā)展軌跡中，在某個特定的時空發(fā)生了交叉，破壞性的能量作用于人體，傷害事故就在這個交叉點上發(fā)生了。人和物的狀態(tài)取決于多種因素的綜合作用，而人和物的不安全狀態(tài)也是在相互作用的。該理論強調的是導致事故出現(xiàn)的中間過程，而非事故發(fā)生的源頭。在職業(yè)活動中能事前預防安全隱患，防患于未然是最好的選擇。但現(xiàn)實情況往往比較復雜，要求人和物時刻處于良好的狀態(tài)有時難以做到。如果沒有做到這一點，比如在職業(yè)活動過程中出現(xiàn)了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，這時也有方法能預防事故的最終發(fā)生，那就是要避免二者的交叉。

目前，越來越多的研究認為，事故的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是直接原因，管理失誤和缺陷是間接原因。而社會經濟環(huán)境、習俗、法律等也會對安全管理造成影響，如從社會行政的角度看，出現(xiàn)職業(yè)傷亡及疾病問題是因為缺乏有效的社會層面的管理[11]，它們是更深層的社會因素。這些認識正在被整合為一種新的綜合發(fā)生理論。

參考文獻：

[1]中國質檢總局,國家標準化管理委員會.職業(yè)安全衛(wèi)生術語（GB/T15236-2008）[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/429e61ea102de2bd960588b4.html,2012-04-16

[2]宋大成.職業(yè)事故分析：原因分析、統(tǒng)計分析、經濟損失分析[M].北京:煤炭工業(yè)出版社,2008:2

[3]Frank P. Mckenna.Accident proneness: A conceptual analysis[J].Accident Analysis and Prevention,1983,15(1)

[4]Heinrich,H.W..Industrial accident prevention 4th edn[M].New York: McGraw-Hill  Company,Inc,1959

[5]Gordon,J.E..The Epidemiology of Accidents[J].American Journal of Public Health and the Nations Health,1949,39(4)

[6]Surry,J..Industrial accident research: a human engineering appraisal[M]. University of Toronto, Department of Industrial Engineering,1969

[7]Hale,A.R.and Hale,M..Accidents in perspective[J].Occupational Psychology, 1970,44(1-4)

[8]Andersson,R.,Johansson,B.,Lindén,K.,Svanström,K.and Svanström,L.. Development of a model for research on occupational accidents[J].Journal of Occupational Accidents,1978,1(4)

[9]Wigglesworth,E.C..A Teaching Model of Injury Causation and a Guide for Selecting Countermeasures[J].Occupational Psychology,1972,46(2)

[10]張連營.職業(yè)健康安全與環(huán)境管理[M].天津:天津大學出版社,2006:59

[11]Brewer,B..An Analysis of Hong Kong’ Health Policy[J].Jouranl of Health and Social Policy,1993,4(3)